Massages et thérapies corporelles | Formulaire d'accueil

Ce formulaire permet de garantir que la séance se déroule dans les meilleures conditions de sécurité et d’adaptation possible.

Selon le type de rendez-vous :

pour une séance découverte, il permet de recueillir quelques informations essentielles (état de santé général, éventuelles contre-indications, motivations) et de poser le cadre du soin ;
pour une séance de suivi, il sert à vérifier si des éléments importants ont évolué depuis la dernière séance et à confirmer que le soin reste adapté à votre situation actuelle.

Merci de signaler toute information pertinente, même si elle vous semble mineure. Ces éléments me permettent d’ajuster le soin en conséquence et de respecter vos limites.

Vous pouvez sauvegarder vos réponses et y revenir plus tard, si vous le souhaitez. Alternativement, vous pouvez télécharger le questionnaire au format PDF et le renvoyer par mail.

Formulaire de sécurité et consentement

Avant de commencer

Quel service avez-vous réservé aujourd’hui ?

Soin Découverte (Shiroabhyanga / Padabhyanga)

Thérapie corporelle de suivi (Séance personnalisée)

Avez-vous déjà reçu une séance chez ReViva au cours des 4 dernières semaines ?

Oui

Non

Y-a-t-il eu des changements significatifs concernant vos coordonnées, état de santé, état émotionnel, ou besoins depuis ce dernier RDV ?

Il y a eu des changements

Je confirme qu’il n’y a aucun changement significatif concernant mes cordonnées, mon état de santé, mon état émotionnel ou mes besoins depuis la dernière séance.

Informations personnelles

Prénom

Nom

Nouveaux clients: Date de naissance

Nouveaux clients: Pronom de préférence (facultatif)

Nouveaux clients: Nom et téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence

Motif de la séance

Quelle est la raison principale de votre venue aujourd’hui ?

Antécédents de santé & sécurité médicale

Prenez-vous des médicaments (y compris anticoagulants, antalgiques, corticoïdes) ?

Oui

Non

Si oui, précisez lesquels :

Avez-vous des allergies ou sensibilités (huiles, plantes, etc.) ?

Oui

Non

Si oui, précisez lesquelles :

Avez-vous déjà eu des malaises, vertiges ou réactions indésirables lors de soins corporels ?

Oui

Non

1. Conditions actuelles (cochez tout ce qui s’applique) :

Grossesse (trois premiers mois)

Chirurgie ou blessure récente à la tête ou aux jambes (moins de 3 mois)

Problème de peau à la tête ou aux jambes (éruption, infection, plaie, mycose)

Œdèmes à la tête ou aux jambes (gonflements inhabituels)

Douleurs aiguës ou inflammation importante au niveau de la tête ou des jambes/pieds

Raideur importante au niveau des articulations du cou, des pieds ou du genou

Thrombose, thrombophlébite, troubles circulatoires aigus importants des membres inférieurs

Congestion importante des sinus

Étourdissement, difficulté de concentration ou manque de clarté mentale, fatigue extrême

Aucun de ces éléments

Conditions actuelles (cochez tout ce qui s’applique) :

Grossesse ou projet de grossesse

Menstruation le jour de la thérapie

Chirurgie ou blessure récente (moins de 3 mois)

Infection, fièvre ou inflammation aiguë

Problème de peau (éruption, infection, plaie, mycose)

OEdèmes (gonflements inhabituels)

Varices (veines apparentes ou sensibles)

Fatigue persistante, ou lourdeur digestive/moins d’appétit que d’habitude

Malaises/douleurs, ou migraines inhabituelles

Étourdissement, difficulté de concentration ou manque de clarté mentale

Sensations corporelles inhabituelles (haleine, transpiration, éliminations)

Aucun de ces éléments

Si chirurgie ou blessure récente, précisez :

⚠️ * Attention. La/les conditions sélectionnée/s font souvent partie des contre-indications aux thérapies corporelles ayurvédiques proposées. Merci de lire attentivement la liste de contre-indications relative a la séance que vous avez réservée. Votre praticienne vous contactera pour plus de clarifications.

État émotionnel actuel

Avez-vous traversé récemment un événement ou une période émotionnellement intense (deuil, stress important, changement de vie) qui pourrait influencer votre séance ?

Oui

Non

Je préfère ne pas répondre

Ces derniers temps, comment décririez-vous votre état émotionnel général ?

Plutôt stable et calme

Variable ou changeant

Intense (irritabilité, agitation, colère, nervosité)

Fatigue émotionnelle ou sentiment de surcharge

Je préfère ne pas répondre

Consentement, toucher & sécurité de la séance

Cette section vise à créer, ensemble, les conditions d’une séance confortable et sécurisante. Vos réponses m’aident à ajuster le toucher, le rythme et le niveau d'orientation, notamment en début de séance, et elles peuvent bien-sûr évoluer pendant la séance.

Toucher & pression. Pression généralement agréable pour vous :

Douce

Moyenne

Appuyée

Variable

Je préfère ne pas répondre

Orientation & communication pendant la séance. Ce qui vous met le plus à l’aise :

Un cadre clair dès le départ

Des vérifications verbales ponctuelles (ex. pression, confort, rythme) pendant la séance

Peu d'explications ou vérifications, sauf si j’en fais la demande

Je ne sais pas encore

Ajustements & régulation. Pendant la séance, il est possible que :

J’aie besoin de pauses ou d’ajustements en cours de séance

Des sensations ou émotions émergent, sans que j’aie besoin de les commenter

Je préfère simplement me laisser porter par la séance

Je ne sais pas encore

Changements depuis la dernière séance

Indiquez ici tout changement significatif concernant vos coordonnées, état de santé, état émotionnel, ou besoins :

Déclaration finale

⚠️ * Je confirme avoir informé la praticienne de toute condition médicale ou changement récent de mon état de santé, avoir pris connaissance des contre-indications indiquées sur le site, et comprendre que la séance peut être adaptée, reportée ou annulée si nécessaire.

* Je comprends que je peux retirer ou modifier mon consentement à tout moment durant la séance, et que mon confort, ma sécurité et mes limites sont prioritaires.

* Je confirme que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes à ma connaissance et je consens librement à recevoir les soins corporels tels que décrits

🔒 * En cochant cette case, je consens au traitement de mes données personnelles dans le cadre de ce service.

Massages et thérapies corporelles | Formulaire d'accueil

Avant de commencer

Informations personnelles

Motif de la séance

Antécédents de santé & sécurité médicale

État émotionnel actuel

Consentement, toucher & sécurité de la séance

Changements depuis la dernière séance

Déclaration finale

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